12月14日，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開(kāi)，國(guó)家醫(yī)保局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)章軻作工作報(bào)告，局黨組成員、副局長(zhǎng)施子海主持會(huì)議。

會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)2025年醫(yī)保工作劃出八大重點(diǎn)（文末附全文）。

會(huì)議總結(jié)2024年七大主要工作內(nèi)容

01 全民參保進(jìn)入新階段

加快建立基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制，進(jìn)一步放開(kāi)放寬參保戶籍限制，創(chuàng)新建立參保繳費(fèi)激勵(lì)約束機(jī)制。

02 待遇保障拓展新內(nèi)涵

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)范圍拓寬至近親屬，個(gè)賬資金加快實(shí)現(xiàn)由省域內(nèi)共濟(jì)擴(kuò)大到跨省共濟(jì)。總體謀劃中國(guó)特色長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)和建設(shè)方案，鞏固擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面。

03 醫(yī)保支付建立新機(jī)制

連續(xù)7年開(kāi)展醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)3159種，29個(gè)省份及兵團(tuán)將輔助生殖項(xiàng)目納入醫(yī)保。出臺(tái)按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案，完善特例單議、預(yù)付金、數(shù)據(jù)工作等系列配套機(jī)制。

04 價(jià)格管理推出新舉措

開(kāi)展第十批國(guó)家組織藥品集采和第五批高值醫(yī)用耗材集采，指導(dǎo)地方開(kāi)展中藥飲片、中成藥全國(guó)聯(lián)采，推動(dòng)集采藥品進(jìn)基層、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。開(kāi)展定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥品公開(kāi)比價(jià)，統(tǒng)一規(guī)范全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，印發(fā)護(hù)理等20批立項(xiàng)指南。

05 基金監(jiān)管打開(kāi)新局面

追回醫(yī)保資金242.3億元。創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，開(kāi)展藥品耗材追溯碼采集應(yīng)用，出臺(tái)醫(yī)保支付資格管理制度，聘任醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員。

06 醫(yī)保管理服務(wù)呈現(xiàn)新質(zhì)效

醫(yī)保領(lǐng)域第一批“高效辦成一件事”12件重點(diǎn)事項(xiàng)全部完成，全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算惠及參保群眾2.13億人次。出臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議范本，新增慢性阻塞性肺疾病等5種門(mén)診慢特病跨省結(jié)算。

07 自身建設(shè)實(shí)現(xiàn)新提升

扎實(shí)開(kāi)展黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育，嚴(yán)格落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神，深入開(kāi)展群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題集中整治。

會(huì)議部署了2025年的八大重點(diǎn)工作

01 加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行管理，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線

堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，嚴(yán)格基金全流程管理，確保基金應(yīng)收盡收、應(yīng)付盡付、賬實(shí)相符，堅(jiān)決防范醫(yī)保基金當(dāng)期赤字。

02 健全多層次醫(yī)療保障體系，滿足群眾多元化醫(yī)療保障需求

構(gòu)建以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐的醫(yī)保基礎(chǔ)設(shè)施及核心服務(wù)能力，完善基本醫(yī)保三重保障制度梯次減負(fù)功能，積極支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，推進(jìn)慈善等其他保障力量發(fā)展。

03 順應(yīng)人民群眾新期待，持續(xù)賦能群眾健康

加快建立中國(guó)特色長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，完善配套政策，鼓勵(lì)支持商保機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。

鞏固擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，鼓勵(lì)將生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。

全國(guó)基本實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)賬資金跨省共濟(jì)使用。

04 優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展

推動(dòng)DRG/DIP2.0版分組方案高水平落地，用好特例單議機(jī)制和預(yù)付金等制度，推動(dòng)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算。

05 強(qiáng)化醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)，賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展

在堅(jiān)持基本醫(yī)保“保基本”的前提下，將更多新藥好藥納入醫(yī)保目錄，真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新。

探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷(xiāo)范圍，研究探索形成丙類(lèi)藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)。引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司將健康險(xiǎn)資金的一部分通過(guò)規(guī)范途徑，加大對(duì)創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入。

醫(yī)保部門(mén)將探索在數(shù)據(jù)共享、個(gè)賬使用、費(fèi)用結(jié)算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進(jìn)行更高水平合作。

常態(tài)化制度化開(kāi)展國(guó)家組織和地方牽頭的藥品耗材集采，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的中選產(chǎn)品。

06

深化醫(yī)藥價(jià)格改革治理，不斷規(guī)范醫(yī)藥價(jià)格秩序

推進(jìn)掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理，推動(dòng)形成全國(guó)藥品掛網(wǎng)價(jià)格規(guī)則共識(shí)，全面建立定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥品量?jī)r(jià)比較指數(shù)。

推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，編制覆蓋各學(xué)科領(lǐng)域的立項(xiàng)指南。

07

加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全

重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險(xiǎn)大和結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用不及時(shí)、落實(shí)醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。

構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場(chǎng)景應(yīng)用，深入開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾。

健全完善面向全民的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。

08

優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)更加惠民利企

提升基層醫(yī)保服務(wù)能力，扎實(shí)推進(jìn)2025年醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”重點(diǎn)事項(xiàng)。

合理確定跨省異地就醫(yī)差異化結(jié)算報(bào)銷(xiāo)政策，基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病種付費(fèi)。

加強(qiáng)法治醫(yī)保建設(shè)，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障立法工作，提高醫(yī)保法治化水平。